エチオピア航空の高リスク着陸–調査の結果

12月18上 eTNは高リスクの着陸について報告しました タンザニアのアルーシャにあるエチオピア航空の民間航空機の写真。 エチオピア航空はスターアライアンスのメンバーです。

ETNは、この情報のソースとしてリチャードゴメス氏を認めています。 以下に示す調査結果は、エチオピア航空のアルーシャ事件に関するものです。 情報は、変更や追加のコメントなしでここに中継されます。

AIB速報
AIB No. 15Ref。 CAV / INC / 15/13カテゴリー：1.1
航空機の種類：ボーイング767-383 ERReg。 ET-AQWシリアル番号24476
エンジンの数と種類：4000つのプラットアンドホイットニーPW XNUMX
製造年：1989
日付と時刻（UTC）：18年2013月0948日1248時間（現地時間XNUMX時間）。
場所：タンザニア北部、アルーシャ空港
緯度：S 03 22.04 ′
経度：E 036 37. 48 '
標高4,550フィート
フライトの種類商用定期便。
搭乗者：乗務員– 10人の乗客– 213
怪我：乗組員–なし乗客–なし
損傷の性質：航空機への損傷はありませんでした
司令官の免許：ATPL
司令官の年齢：51歳
司令官の経験：11,000時間、そのうち800時間はタイプでした。
過去28日間：30時間。
過去90日間：200時間。
情報源：キリマンジャロATSからの電話
すべての時間UTC

会報には、発行時までに決定された事故に関する事実が含まれています。 この情報は、予備段階での事故または事件の一般的な状況を一般市民および航空業界に通知するために公開されており、追加の証拠が利用可能になった場合、必ず暫定的なものと見なされ、変更または修正される可能性があります。

概要
事件は、発生直後にキリマンジャロ航空交通局から航空事故調査局に報告されました。 調査はすぐに始まりました。

キリマンジャロ国際空港に向けて降下している間、飛行乗務員は空港（アルーシャ空港）を見て、キリマンジャロ滑走路へのアクセスに連れて行ったであろう所定の標準到着手順を時期尚早に放棄しました。 その後、彼らはアルーシャ空港に着陸しました。

飛行乗務員が所与の報告位置で報告しなかったこと、および管制官が航空機の位置報告を求めなかったことは、事件の原因となった要因でした。

飛行の歴史
航空機は、アディスアベバからキリマンジャロ国際空港（KIA）を経由してモンバサに予定されている商用便であるエチオピア航空ETH-815便を運航していました。 それは213人の乗客と10人のパイロットを含む18,000人の乗組員を運んでいました。 燃料負荷は0430kgで、0745時間の耐久性がありました。 機長は、36,000時間に空中を飛行し、巡航高度XNUMXフィートまで上昇したと証言した。 飛行は無事でした。

FL 240に降下している間、パイロットはキリマンジャロ国際空港と最初に接触しました。 彼は、ダルエスサラーム地域管制センターによって、報告ポイントLOSIN 240時間、および0937時間のキリマンジャロでの接地を推定してFL0950に降下することを許可されたと報告しました。

0929時間に、パイロットはキリマンジャロアプローチによって、滑走路09（計器が到着した滑走路）がアプローチ端で障害のある航空機のために利用できないことを知らされました。 彼は、着陸に利用できる27メートルの相互滑走路（滑走路3,300）を使用するようにアドバイスされました。 この滑走路には計器着陸装置が装備されていませんでした。 パイロットは0931時間にクリアランスを確認しました。 彼はFL120 EVATO 1Aの到着を許可され、滑走路27の視覚障害について報告するようにアドバイスされました。

0943時間に、パイロットは空港が見えていると報告し、左風下滑走路27に参加することをアドバイスした。管制官はETH-815便に左基地滑走路27を報告するように指示した。パイロットは認めた。

0945時間に、パイロットは障害のあるキャラバン1の位置を要求しました。応答は滑走路300の敷居から09メートル、滑走路3,300の利用可能な着陸距離は27メートルでした。0946時間にパイロットは左基地を報告しました。 彼は地表風080/02を与えられ、着陸するためにクリアされました。

管制官が機体を見ることができなかったとき、キリマンジャロ周波数で上げようとしたが返事がなかった。 ET-AQWがアルーシャ空港に着陸したことを知らせる電話をアルーシャタワーから受け取ったのは、繰り返しの電話の最中だった。

同機は、アルーシャ空港の滑走路２７に無事着陸し、滑走路の長さ内で停止した。 27度回転しようとしたとき、機首と主脚の車輪が滑走路を出て、柔らかい土に引っかかった。 機体への損傷はありませんでした。 乗船中の180名にも負傷者はいなかった。
その後、同機は滑走路に牽引され、20年2013月0849日0857時にキリマンジャロ国際空港への離陸に成功した。 それは5人の乗組員と乗客なしでXNUMX時間にキリマンジャロに到着しました。

航空機の損傷
機体への損傷はありませんでした。

天候
明るく晴れた日でした。 天候はこの事件の重要な要因ではないようです。

アルーシャ空港
アルーシャ空港の標高4,550フィートには、長さ09メートル、幅27メートルの滑走路1,640/30が15本あります。 表面は滑走路（PCN XNUMX）であり、事故当時は良好な状態でした。 滑走路にはターニングパッドがありません。

空港は軽航空機と中型航空機で使用されています。 391つのNDB、AR 27KHzがあります。 アルーシャ空港は、キリマンジャロ国際空港の西50海里（XNUMX km）にあります。

キリマンジャロ国際空港
キリマンジャロ国際空港、標高2,930フィートには、長さ09メートル、幅27メートルの滑走路3,600/46が110.9本あります。 表面は滑走路であり、事故当時は良好な状態でした。 航法援助施設には、計器着陸装置KKの周波数115.3KHzが293つ含まれています。 283つのVOR、KV 298 MHz; 09つのNDBKB XNUMX KHzとXNUMXつのロケーター、KL XNUMX KHz; KOXNUMXKHz。 航法援助施設のほとんどは、滑走路XNUMXの計器進入手順をサポートしています。

空港にはいくつかの標準到着手順（STARS）があり、キリマンジャロへのEVATO815Aの到着のためにETH-1便がクリアされました。
機長がキリマンジャロに飛んでいたのは2013回目でした。 彼は以前、オブザーバーとして空港に飛んでいた。 しかし、副操縦士は前に右席でキリマンジャロにXNUMX回飛行し、最後はXNUMX年XNUMX月でした。

議論
調査の結果、この事件の原因となった可能性のある航空機の技術的な問題は発見されていません。 これは、その後アルーシャから航空機を飛ばした会社の船長によって裏付けられました。

パイロットは、離陸、上昇、巡航、降下中に異常なことは何も報告しませんでした。 ただし、パイロットは必須のレポートポイントであるLOSINでレポートを作成できませんでした。 彼はまた、キリマンジャロアプローチからそうするように求められていませんでした。 彼が作成した唯一の位置レポートは、キリマンジャロVOR、KVから43 nm（80 km）でした。

降下中、彼は空港を見て、与えられた到着手順（EVATO 1A）を途中で放棄しました。これにより、彼はTESOVを配置し、その後キリマンジャロ滑走路軸に移動しました。

その後、キリマンジャロに着陸していると信じながら、滑走路27アルーシャ空港の左風下に合流した。 彼の風下の位置レポートは、キリマンジャロのコントローラーによって異議を唱えられませんでした。

安全に関する推奨事項
次のことをお勧めします。
1.運航乗務員と航空管制官は、常に公開されている標準手順に従う必要があります。
2.運航乗務員は、常に利用可能な航法援助施設を利用する必要があります。
3.運航乗務員は、運航空港を取り巻く地理的特徴に精通している必要があります。
4.管制官は、回路パターンで常に航空交通を注意深く監視する必要があります。
5.キリマンジャロ国際空港には、レーダーなどの航空機の動きを監視するための優れた監視システムを装備する必要があります。

今後の作業
この重大な事件の状況についてのさらなる調査が進行中です。
タンザニアのAAIB調査は、シカゴ国際民間航空条約および民間航空（航空事故および事故の調査）規則13のICAO付属書2011に従って実施されます。

これらの規則に基づく事故または事件の調査の唯一の目的は、将来の事故および事件の防止です。 責任または責任を配分することは、そのような調査の目的ではありません。

したがって、AAIBレポートを使用して、過失または非難を割り当てたり、責任を判断したりすることは不適切です。その目的のために調査も報告プロセスも行われていないためです。

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